حسن روحانی رئیس جمهوری به تازگی در بیست و ششمین همایش ملی بیمه و توسعه گفته است: بر اساس قانون اساسی همه مردم باید تحت پوشش بیمه قرار بگیرند. دولت یازدهم کاری کرد که همیشه می گفتند این کار را نکن، نمی شود و آن بیمه همگانی سلامت است که کار بسیار بزرگی است.

وی افزود ده‌ها نفر از سران کشورهای دنیا از من پرسیدند طرح سلامت را چه جوری اجرای کردید، چقدر هزینه کردید، چقدر پول می دهید؟ مگر می شود؟! خیلی از کشورهای پیشرفته نتوانستند این طرح تحول سلامت را اجرا کنند ولی طرح تحول را حتی در این شرایط بسیار سخت اجرا کردیم.

اما طرح تحول سلامت چه بود و چه پیامدهایی داشت. این طرح از اردیبهشت سال 1393 و سال اول فعالیت دولت یازدهم شروع شد و در نهایت در چهار فاز شامل تحول در درمان، تحول در حوزه بهداشت، افزایش تعرفه های پزشكی و تحول در آموزش پزشكی به انجام رسید.

اجرای این طرح در پی رایزنی دولت با مجلس و اختصاص 10 درصد از اعتبار صرفه جویی طرح هدفمندی یارانه ها برای نظام سلامت که اعتباری حدود 4800 میلیارد تومان را به وزارت بهداشت سرازیر کرد و بعد از آن اختصاص یک درصد از درآمد حاصل از مالیات بر ارزش افزوده اجرا شد.

تیم حسن قاضی زاده هاشمی، طرح تحول سلامت را با کنار گذاشتن طرح قانونی نظام ارجاع و پزشک خانواده آغاز کردند که از سال 84 در زمان وزارت مسعود پزشکیان شروع شده بود و در نیمه راه بود.  آنان اعلام کردند که مهمترین برنامه دولت در حوزه سلامت اجرای طرح تحول سلامت است و برنامه پزشک خانواده به نوعی به حاشیه رفت.

در گام اول دولت اعلام کرد که در راستای قانون بیمه همگانی همه افرادی که تحت پوشش هیچ بیمه ای نیستند، به صورت رایگان بیمه سلامت می شوند و دفترچه بیمه می گیرند. پیش بینی اولیه مسئولان دولت و وزارت بهداشت این بود که حدود پنج میلیون فرد بیمه نشده با استفاده از اعتبارات جدید تحت پوشش بیمه رایگان قرار بگیرند اما پیش بینی ها درست نبود و 10 میلیون نفر تحت پوشش این بیمه قرار گرفتند و محاسبات مالی به هم خورد.

در گام دیگر طرح تحول سلامت که فاز تحول در حوزه درمان بود به گفته مسئولان وزارت بهداشت نوسازی گسترده در بیمارستانهای دولتی کلید خورد. بنابر اعلام مسئولان وزارت 45 هزار تخت بیمارستانی نوسازی شد و  دو میلیون و 700 هزار مترمربع فضای بیمارستانی بازسازی، استانداردسازی و بهینه سازی شد.

همچنین فرانشیز (سهم) پرداختی مردم در بخش بستری بیمارستانهای دولتی به سه درصد هزینه های درمانی برای روستاییان و پنج درصد برای شهرنشینان کاهش یافت. 250 کلینیک ویژه تخصصی با تعرفه دولتی برای افزایش دسترسی به خدمات سرپایی و کاهش هزینه های مردم ایجاد شد.

مسئولان وزارت بهداشت اعلام کردند که هیچ بیمارستانی حق ندارد بیماران یا همراهان آنها را برای تهیه دارو یا لوازم پزشکی به خارج از بیمارستان بفرستند. همچنین 34 پایگاه اورژانس هوایی با کرایه بالگرد از نیروهای نظامی فعال شدند. زایمان طبیعی در بیمارستانهای دولتی رایگان شد و مراکز زایمان در بیمارستانهای دولتی نوسازی شدند.

ایرج حریرچی سخنگوی وقت وزارت بهداشت در دولت یازدهم گفته بود: کاهش پرداختی از جیب مردم از 57 درصد به زیر 40 درصد رسید و در بیمارستانهای دولتی بین هفت تا 10 هزار میلیارد تومان زیرمیزی پرداختی مردم در نظام سلامت به علت واقعی شدن تعرفه ها حذف شد.

افزایش خدمات بهداشتی از جمله خدمات فلورایدتراپی و فیشورسیلنت دندانی برای همه دانش آموزان کشور، اضافه شدن واکسن پنتاوالان در نظام واکسیناسیون کشور، ایجاد دو هزار خانه بهداشت جدید و افزایش اقلام دارویی در خانه های بهداشت نیز در فاز بهداشتی به مرحله اجرا درآمد.

این اقدامات هزینه های وزارت بهداشت و بیمه ها را افزایش می داد اما کاهش هزینه ها در بیمارستانهای دولتی بین مردم رضایتمدی ایجاد کرده بود تا اینکه در پاییز سال 93 فاز سوم طرح تحول سلامت یعنی افزایش 120 درصدی تعرفه های پزشکی اجرا شد و نه تنها  بار سنگینی به بیمه ها اضافه کرد بلکه با ایجاد شائبه پزشک محور بودن طرح تحول سلامت و روانه کردن پول های دولت به جیب پزشکان طرح تحول سلامت را وارد مرحله جدید کرد و انتقادهای زیادی را روانه آن کرد.

 طرح تحول سلامت و تبلیغات گسترده

وزارت بهداشت در دولت یازدهم و تقریبا از شروع کار این دولت تبلیغات سنگینی برای اجرای طرح تحول سلامت انجام می داد و تقریبا در تمام رسانه های آنلاین، مکتوب و دیداری و شنیداری به طور دائم تبلیغات این طرح به عنوان مهمترین برنامه اجتماعی دولت پس از انقلاب معرفی می شد.

اما دیری نپایید که پیامدهای محاسبات نه چندان دقیق مالی این طرح خودنمایی کرد، پرداخت حقوق و کارانه پزشکان و پرستاران به تاخیر افتاد و تاخیرهای یکساله و گاه بیشتر داد کارکنان بیمارستانها را درآورد. سازمانهای بیمه گر زیر بار هزینه  های این طرح به سختی افتادند و حتی به مرز ورشکستگی رسیده بودند و مردم دیگر توان رفتن به بیمارستانهای خصوصی و مراکز دندانپزشکی را نداشتند.

به این ترتیب بیمارستانهای خصوصی، داروخانه ها و بیمه ها به سختی ادامه حیات می دادند، رفته رفته تامین دارو و تجهیزات پزشکی در بخش دولتی هم سخت شد و با شروع تحریم های جدید آمریکا و کاهش درآمدهای دولت، حمایت دولت از این طرح نیز کم شد و در فازهای بعدی دولت نتوانست افزایش تعرفه های پزشکی را مطابق تورم سالانه و انتظار جامعه پزشکی دنبال کند و بر موج نارضایتی ها افزود.

حسن قاضی زاده هاشمی نیز در این هنگام لب به اعتراض و انتقاد گشود و از عدم همراهی مسئولان دولت با وزارت بهداشت و طرح تحول سلامت و بد قولی سازمان های مشارکت کننده در این طرح گلایه کرد، گله گزاری ها افزایش یافت تا اینکه وزیر بهداشت دولت یازدهم در سال اول دولت دوازدهم از کابینه پیاده شد و استعفا کرد.

هنوز وزیر شاگرد اول دولت یازدهم از قطار دولت پیاده نشده بود که سعید نمکی، داروسازی در کسوت معاون سازمان برنامه و بودجه به عنوان معدود افراد عضو دولت از طرح تحول سلامت انتقاد کرد و گفت: اجرای طرح تحول سلامت به مقدماتی نیاز داشت که قبل از شروع این طرح باید اجرا می شد .

او افزود: اجرای نظام ارجاع، پرونده الکترونیک سلامت، برنامه ملی پزشکی خانواده و راهنماهای بالینی پیش نیاز و مقدمه اجرای طرح تحول سلامت بود که چون مورد بی توجهی قرار گرفت، طرح تحول سلامت به مشکل خورد.

اما نمکی با وجود انتقادهایی که به طرح تحول سلامت داشت بعد از نشستن بر صندلی وزارت از ادامه انتقادات صرف نظر کرد زیرا طرح تحول سلامت در کنار برجام دو نکته مثبت در کارنامه دولت تدبیر و امید بود که تخریب آن می توانست، کارنامه عملکرد دولت تدبیر را دچار مشکل کند. این بود که وزیر جدید از زمان شروع کار اعلام کرد که طرح تحول سلامت را با قدرت ادامه می دهد و قطار این طرح در هیچ ایستگاهی توقف نمی کند.

اما اکنون با گذشت کمتر از یکسال از آن زمان این قطار حداقل در ایستگاه بیمه همگانی توقف کرده است و طرح بیمه رایگان همگانی متوقف شده و با عنوان جدید طرح بیمه اجباری به بررسی اموال و دارایی افراد گره خورده است تا شاید بخشی از 10 میلیون نفری که رایگان بیمه شدند با ارزیابی دارایی شان برای پرداخت حق بیمه مراجعه کنند.

تاخیر در پرداخت پزشکان و پرستاران در بیمارستانهای دولتی افزایش یافته است، بیمه سلامت ایرانیان و سازمان بیمه تامین اجتماعی با بحران های مالی دست و پنچه نرم می کنند، بیمارستانهای دولتی با کمبود شدید تجهیزات و امکانات پزشکی مواجه هستند، بیمارستانهای خصوصی عملا ورشکسته شده اند و سرنوشت پرداخت های زیرمیزی در هاله ابهام است.

کامران باقری لنکرانی:‌ در حوزه سلامت، با یک آنارشیسم طرف هستیم

کامران باقری لنکرانی، وزیر اسبق بهداشت درباره طرح تحول سلامت در گفت و گو با خبرنگار الف گفت: واقعیت تلخ این است که نظام سلامت با مشکلات انباشته ای رو به رو بوده و هست. در نظام سلامت با سالمندی رو به افزونی جمعیت، افزایش شیوع بیماری های غیر واگیر،  تغییر سبک زندگی و کاهش باروری، افزایش تنش های اجتماعی و مخاطرات متعدد رو به ازدیاد مواجه هستیم.

وی افزود: مشکل تاریخی که نظام سلامت همیشه داشته، این است که رشد بودجه بخش سلامت از متوسط نرخ تورم کمتر بوده و هست. اقدامی که سال  93 به نام طرح تحول سلامت و به دنبال مصوبه مجلس با اختصاص بخشی از یارانه های انرژی به نظام سلامت شروع شد و بعد از آن از محل مالیات بر ارزش افزوده منابع بیشتری در اختیار نظام سلامت قرار داد یکی از معضلات نظام سلامت که کمبود بودجه بود را بر طرف کرد.

باقری لنکرانی اضافه کرد: در آن زمان مسئولانی که در وزارت بهداشت مسئولیت داشتند، اعلام کردند که با این اعتبارات می خواهند طرح تحول سلامت را اجرا کنند و در اردیبهشت سال 93 شروع اجرای این طرح را اعلام کردند. آنچه جای انتقاد دارد این است که برای اجرای چنین برنامه بزرگی به یک برنامه کلان نیاز داشتیم.

وی گفت: خوشبختانه چارچوب این برنامه کلان دقیقا یک ماه قبل از اجرای طرح تحول سلامت در قالب سیاست های کلی نظام سلامت توسط رهبر معظم انقلاب اسلامی ابلاغ شد ولی متأسفانه نسبت محکمی بین طرح تحول سلامت و آن سیاستها دیده نشد. سیاستهای کلی نظام سلامت یک بسته کامل 14ماده ای است که ابعاد مختلفی در آن لحاط شده بود که طرح تحول سلامت بدون توجه به این سیاست ها در قدم اول بر بیماران بستری و بهبود خدمات بیمارستانی متمرکز شد.

وزیر اسبق بهداشت اضافه کرد: با اجرای این طرح درصد فرانشیز خدمات درمانی در بیمارستانهای دولتی کم شد و به نوعی خدمات درمانی در بیمارستانهای دولتی برای مردم ارزان شد اما همه کسانی که در حوزه نظام سلامت اطلاعاتی دارند می دانند که وقتی سهم بیماران از هزینه های درمانی در بیمارستانهای دولتی کم و حمایتهای دولتی بیشتر شود، در صورتی که نظارت مناسبی نباشد هزینه های القایی و غیر ضروری افزایش پیدا می کند و این اتفاق هم افتاد.

باقری لنکرانی اضافه کرد: نیاز القایی باعث شد یکسری خدماتی که مورد نیاز نیست و هزینه بر است، بار سنگینی به بودجه کشور تحمیل کند. در حاشیه طرح تحول سلامت اتفاقات دیگری هم با افزایش مصرف تجهیزات پزشکی و لوازم یکبار مصرف اتفاق افتاد و آنها هم بار سنگین بیشتری را به نظام سلامت تحمیل کردند.

وی گفت: در نهایت اگر چه به دنبال طرح تحول سلامت پرداخت از جیب مردم در بیمارستانهای دولتی کاهش پیدا کرد اما در واقع درصد پرداختی مردم کاهش پیدا کرد و عدد مطلق پرداختی مردم و هزینه های خدمات درمانی به مراتب افزایش یافت و اگر با نرخ برابری دلار هم در نظر بگیریم رقم مطلق هزینه های پرداختی مردم حتی در بیمارستانهای دولتی بیشتر شد.

وزیر اسبق بهداشت افزود: در کنار این بخش از طرح تحول سلامت که فاز اول اجرای آن بود، در فاز سوم بلافاصله تعرفه های خدمات پزشکی هم افزایش پیدا کرد و افزایش دو برابری تعرفه های خدمات پزشکی باز هم هزینه های بیشتری به نظام سلامت و مردم تحمیل کرد.

وی ادامه داد: نکات بسیاری در مورد اشکالات این طرح وجود دارد که افزایش هزینه های القایی و غیر ضروری از جمله آن است و گر چه سهم پرداختی از جیب مردم برای سلامت در بخش دولتی کم شد اما هزینه های کمرشکن و فقرزای نظام سلامت با اجرای طرح تحول سلامت و بر خلاف سیاست های کلی نظام سلامت و برنامه توسعه نه تنها کاهش پیدا نکرد بلکه بیشتر هم شد و در این زمینه طرح تحول سلامت توفیقی نداشت.

باقری لنکرانی گفت: البته به دلیل اینکه خدمات بیمارستانی فوری‌ترین خدمات نظام سلامت است توجه به آن ضروری بود اما چون مکانیزم های کنترلی را همزمان با آن اعمال نکردیم و تمرکز عمدتا روی خدمات بستری در بیمارستان های دولتی بود، شاهد افزایش نیازهای القایی شدیم.

وزیر اسبق بهداشت ادامه داد: در این طرح، نرخ بستری شدن افزایش پیدا کرد، همچنین متوسط هزینه‌های بستری شدن صرف نظر از افزایش تعرفه، افزایش یافته و تعداد خدمات پاراکلینیک نیز افزایش داشت و همه‌ این موارد سبب شد حجم زیادی از اعتبارات صرف نیازهای القایی و غیرضروری شود.

لنکرانی اظهار کرد: پزشک خانواده و راهنماهای درمان در بیماری های پرهزینه از جمله مکانیسم های کنترلی است از جمله عوامل کنترلی بود که اجرا نشد و همین نبود مکانیزم های کنترلی طرح تحول سلامت را دچار آسیب کرد. به همین علت اکنون بیمارستان ها بدهی‌های سنگینی به پرسنل خود دارند که این موضوع سبب بی میلی و کاهش کیفیت در ارائه خدمات می شود.

وزیر اسبق بهداشت گفت: متاسفانه خروج از خدمت در حوزه‌ سلامت رونده فزاینده ای پیدا کرده است و اکنون در حوزه سلامت، با یک آنارشیسم طرف هستیم و تمرکز صرف بر خدمات بیمارستانی باعث شده این آنارشیسم بدتر شود. هزینه های درمان سرپایی مردم و نیز هزینه خدمات آزمایشگاهی و تصویربرداری افزایش پیدا کرده و بیمارستانهای دولتی بسیار شلوغ شده اند.

وی افزود: به این ترتیب طرح تحول سلامت نتوانست به اهداف خودش برسد و حتی به ضد خودش تبدیل شد، نارضایتی ها را افزایش داد. بی اعتمادی را نسبت به دریافت خدمات با دفترچه بیمه افزایش داد و برنامه های اصلاحات ساختاری نظام سلامت از جمله پزشک خانواده و نظام ارجاع را به حاشیه برد.

اکنون با گذشت حدود پنچ سال از شروع اجرای طرح تحول سلامت کمتر کارشناسی در حوزه سلامت از این طرح پر سر و صدا دفاع می کند. اینکه رئیس جمهوری در روزهای سخت اقتصادی و در هنگامی که توفیفات برجام به گل نشسته و نارضایی ها افزایش یافته است از طرح تحول سلامت به عنوان یکی از دستاوردهای دولت تدبیر و امید (آن هم زمانی که وزیر متولی آن به کنار رفته است) در سخنرانی های خود هزینه می کند، مبحثی است که باید درباره آن تأمل کرد.